DE NEUTER Patrick, L’évaluation des psychothérapies d’orientation psychanalytique, Exposé à la Société Royale de Médecine, 10/12/2005

L’ÉVALUATION DES PSYCHOTHÉRAPIES D’ORIENTATION PSYCHANALYTIQUE

Exposé à la Société Royale de Médecine Mentale

Samedi 10 décembre 2005

 

INTRODUCTION

Lorsque l’on aborde la question de l’évaluation des psychothérapies, on aborde inévitablement la question des finalités des psychothérapies et, par là, celles de la nature de la maladie, du symptôme, de la santé, et, plus loin encore, celle du bien-être d’un sujet.

Il s’agit donc là d’un champ très large, immensément large, qui devient rapidement un champ de bataille, tant peuvent être divergentes, voire contradictoires, les conceptions des uns et des autres à ces propos.

Je vais donc essayer de m’y aventurer du point de vue qui est le mien, celui d’un psychologue psychothérapeute doublé d’un psychanalyste et ce, avec nuances, esprit critique  et en prenant en compte les sensibilités différentes à ces propos, comme nous l’avons fait avec nos collègues d’orientations différentes dans le groupe des experts du groupe « psychothérapies » dirigé par le Prof. Pelc pour le « Conseil supérieur d’hygiène ». C’est d’ailleurs en tant que membre de ce groupe, réunissant des psychothérapeutes systémiciens, cognitivo-comportementalistes, non directifs et d’orientation psychanalytique que j’ai été invité à vous parler aujourd’hui.

Du rapport rédigé par le Professeur Philippe Fouchet (ULB) et moi-même (UCL) dans le cadre de ce groupe d’experts, je voudrais souligner les quelques points suivants[1].

 

UNE LONGUE TRADITION D’ÉVALUATION

Les psychothérapies psychanalytiques et la psychanalyse ont depuis le début du siècle dernier fait l’objet de multiples évaluations. C’est d’ailleurs pour remédier à des souffrances pour lesquelles le traitement de la médecine classique de son époque s’avérait inefficace, que Freud a proposé d’abord l’hypnose et la suggestion. Quelques années plus tard, il a abandonné l’hypnose et la suggestion et proposé l’association libre et l’interprétation parce que l’hypnose et la suggestion n’étaient pas assez efficaces à son goût. Les analystes ont ensuite élargi leur champ d’intervention de la névrose de l’adulte à divers troubles de l’enfant, puis à la psychose que Freud pensait inabordable, puis à certains troubles psychosomatiques etc… Ceci impliquant chaque fois des réévaluations et des adaptations des techniques et des théories. Parallèlement, les idées de Freud ont évolué concernant la nature du symptôme qui, dans le cadre d’une névrose, devenait l’expression d’un malaise intérieur et donc la voie d’accès à ce malaise. Parmi les sources les plus fréquentes de ce malaise, Freud pointa les conflits psychiques entre une motion pulsionnelle et un interdit ou un idéal, culturel ou familial, ou encore ceux qui pouvaient surgir entre une motion pulsionnelle et une autre motion pulsionnelle contradictoire, l’amour et la haine pour la même personne par exemple. Dans cette perspective, le symptôme n’était plus considéré comme un inconvénient à supprimer « à courte vue », comme disait Freud, mais seulement après en avoir abordé et modifié la ou plutôt les vraies causes, puisque sa pratique l’amenait à constater la surdétermination des symptômes.

 

LES MÉTHODES TRADITIONNELLES

Comment se réalisaient et se réalisent encore ces évaluations ?

Freud et ses successeurs utilisèrent principalement la méthode des cas, au sens d’étude approfondie d’un cas dans toute sa complexité, suivie de la mise en série progressive de ces cas permettant une généralisation tout aussi progressive des résultats obtenus par ces pratiques et ces théories. Les cadres de ces études de cas étaient et sont principalement les séminaires et autres groupes de discussion de cas ainsi que les séances de supervision ou de contrôle individuel qui sont, par ailleurs, les chemins obligés d’une véritable formation à la psychanalyse comme aux autres cliniques orientées dans une perspective psychanalytique. De nombreuses communications en colloque et publications dans des revues sont aussi des occasions de discussion des pratiques et des résultats des uns et des autres. Les cures personnelles des candidats psychanalystes, parfois appelées analyses didactiques, furent et sont encore un lieu de recherche important, mais il ne concerne évidemment qu’un échantillon très particulier des « usagés » des diverses cliniques psychanalytiques. Diverses procédures de recherche ont été mises en place qui consistent à demander à l’analysant, candidat psychanalyste, d’aller parler de son analyse et de ses effets à deux autres analysants, choisis au hasard, qui eux-mêmes rendent compte à un « jury » de l’évolution de cette cure et de ses effets

Ces diverses modalités d’évaluation des effets des cures et des psychothérapies psychanalytiques sont rapidement entrées en conflit, non seulement avec diverses méthodes d’évaluation prévalentes en médecine et en psychologie, mais aussi avec d’autres conceptions du symptôme, de la maladie mentale et de la guérison.

Le mouvement psychanalytique s’est alors fortement divisé à propos de l’évaluation. Certains psychanalystes s’engagèrent dans des procédures d’évaluation plus quantitatives relevant des sciences médicales ou psychologiques. D’autres affirmèrent au contraire que seules les méthodes d’évaluation traditionnelles, qualitatives, au cas par cas, étaient compatibles avec les buts et la méthode de la psychanalyse.

 

QUELQUES OBJECTIONS PAR RAPPORT AUX MÉTHODES QUANTITATIVES

Parmi les questions et objections de ces derniers, on retrouve celles-ci.

Si c’est la diminution de la souffrance qui est l’objectif de la cure, et non la disparition à courte vue du symptôme, comment mesurer cette diminution de la souffrance ?  Quel questionnaire ou quelle échelle de mesure sont adéquates à ce type d’évaluation ?

Si c’est le bien-être d’un sujet qui est l’objectif de la cure, que penser de ces sujets pour lesquels le bien-être résulte de la persistance d’une souffrance symptomatique masochiste ? Autrement dit, quels critères et quels indices utiliser alors que l’on sait que certains trouvent leur bonheur dans la souffrance ?

Si le symptôme peut être la solution trouvée par un sujet pour résoudre son problème existentiel, comment juger des conséquences réellement positives pour lui de la disparition de ce symptôme ?

Si c’est le mieux-être du patient qui est la finalité de la cure, qui est le bon juge de ce mieux être ? Le patient, le psychothérapeute, le psychanalyste, son médecin généraliste ou son entourage familier ?  Pensons ici à ces patients qui se vivent de mieux en mieux en concordance avec eux-mêmes mais qui deviennent invivables pour leurs proches ou, inversément, à ces sujets qui deviennent de plus en plus adaptés à leur entourage, de plus en plus performants à l’école ou dans leur entreprise, mais de plus en plus malheureux au fond d’eux-mêmes ?

Si l’objectif de la psychanalyse est un changement du rapport du sujet à son inconscient, comment et par qui mesurer un tel changement ? Les procédures mises en place pour évaluer ces changements lors de cures didactiques  visent à répondre à cette question mais ont aussi démontré une série de difficultés, à commencer par la lourdeur de la démarche, l’impact de la démarche dans la cure en cours, la difficulté d’obtenir l’adhésion de l’analysant, un relatif abandon du principe de confidentialité, la subjectivité des deux témoins et celle du jury d’évaluation, etc…

Enfin, si le paradigme d’une science unifiée est aujourd’hui considéré par la plupart des épistémologues comme complètement dépassé au profit d’une conception pluraliste des différentes sciences dans leurs approches théorique et méthodologique et dans leurs critères de vérité scientifique spécifiques, pourquoi se soumettre aux diktas d’un positivisme et d’un scientisme inadéquats à l’étude de la pensée et surtout de l’impensé en nous, autrement dit l’inconscient.

Je vous rappelle que cette position épistémologique du pluralisme scientifique est défendue par des épistémologues comme M. Hampe,[2] H. Holzhey[3], J. Ladrière[4] et, plus récemment et plus près de nous, par un neuropsychologue comme le professeur M. Crommelinck[5].

Bien que la liste des objections qui furent et qui sont formulées soit plus longue, je me limiterai à celles-ci. Elles suffisent, je pense, à vous indiquer l’ampleur de la tâche qui attend ceux qui veulent aborder l’évaluation quel que soit le chemin emprunté.

Dans les années 1930, O. Fénichel et quelques autres furent d’avis qu’il était indispensable de prendre part au débat de société sur l’efficacité des psychothérapies et qu’il n’était pas tout à fait impossible d’adopter certaines de ces méthodes venues d’ailleurs. Ils restèrent cependant tous bien convaincus que ces méthodologies étaient inadéquates à l’évaluation de certaines des finalités particulières de la cure psychanalytique, voire aux perspectives psychothérapeutiques générales. En effet, on ne peut évaluer l’effet d’une psychothérapie sur le psychisme de l’homme comme on peut le faire pour l’effet d’un médicament sur son corps. En ce qui concerne l’effet des médicaments sur le psychisme, la complexité et les impasses rencontrées sont encore plus grandes, comme nous l’a encore récemment démontré le Professeur Zarifian lors d’une conférence à Bruxelles[6] ainsi que dans plusieurs de ses écrits[7].

Et ce n’est pas aux lecteurs de cette revue qu’il faut rappeler un des principes de base de la science : mettre en place une méthode réellement adaptée à son objet. Et cet autre principe de l’épistémologie contemporaine : il n’y a pas de fait en soi. Tous les faits sont des constructions relatives aux méthodes et techniques de recherche mises en place et aux a priori qui ont guidé l’élaboration de ces méthodes et techniques et qui ont inspiré les interprétations des résultats.

Cela étant, de multiples recherches d’évaluation des psychothérapies et des cures psychanalytiques furent donc mises en place joignant le quantitatif au qualitatif, et l’étude du grand nombre à celle du cas par cas.

Il est peut-être important de distinguer ici ces recherches que l’on dit  « sur » la psychanalyse des recherches psychanalytiques au sens strict, recherches traditionnelles au cas par cas évoquées en commençant. Ces recherches sur la psychanalyse sont en quelque sorte complémentaires aux premières.

Une conclusion : dans le rapport réalisé par Ph. Fouchet et moi-même pour le groupe des experts dirigé par le Professeur I. Pelc, nous avons recensé une petite centaine de recherches sur les psychothérapies analytiques et sur la psychanalyse. Elles permettent de conclure à une réelle efficacité de celles-ci.

 

UNE RECHERCHE EXEMPLAIRE

A titre d’exemple, je voudrais poursuivre en vous exposant une de ces récentes recherches sur les effets à long terme des psychothérapies et cures psychanalytiques, recherche dont les résultats furent publiés en 2001 par Leuzinger et collaborateurs dans l’International Journal of Psychoanalysis[8]. Je la trouve très intéressante non seulement pour les résultats obtenus mais aussi comme démonstration de l’ampleur des difficultés à surmonter et des moyens qu’il est possible de mettre en œuvre pour mener ce genre de recherche à bonne fin.

La démarche

Il fallut tout d’abord recueillir l’accord des collègues (89% d’accords) afin qu’ils contactent leurs ex patients et analysants. Un échantillon représentatif de 453 sujets fut ainsi constitué et contacté. L’accord de participation de 401 d’entre eux fut obtenu, constituant l’échantillon A. De ceux-ci fut extrait un groupe plus restreint dénommé échantillon B ( n = 159). Enfin, vu le manque de moyens, un échantillon C fut constitué comprenant 129 de ces 159 patients. Les 401 patients ont terminé leur traitement depuis au moins un an. Plus de la moitié d’entre eux (n = 282) l’ont terminé depuis 6 ans et demi.

Les méthodes

Les chercheurs firent appel à des méthodes d’évaluation psychanalytiques tout autant que non psychanalytiques, à savoir :

  1. Deux entretiens d’une heure par un analyste tiers (autre que l’analyste qui avait mené la cure) ;
  2. L’utilisation par cet analyste de divers instruments diagnostiques comme l’ICD-10 ;
  3. Un questionnaire en deux versions (une version longue et une version plus courte) concernant l’angoisse, les ressources, la satisfaction de vivre, le sentiment de bien-être, l’utilisation des services médicaux avant et après le traitement ainsi que la satisfaction globale par rapport au traitement.

Le design

Le design de l’étude fut le suivant. L’échantillon A (n = 401) répondit seulement au questionnaire court. L’échantillon B (n = 159) au questionnaire long. Pour l’échantillon C (n =  129), le déroulement de l’enquête fut le suivant :

  1. Une première interview, non-structurée, par un analyste qui ne connaît pas l’analyste praticien qui a dirigé le traitement du patient. Cette interview est enregistrée.
  2. Le psychanalyste chercheur enregistre ses impressions et informations, réalise une première évaluation globale et remplit les échelles de « capacités psychologiques ». Il note aussi les sujets à approfondir lors de l’interview suivante.
  3. Le psychanalyste chercheur rencontre l’un des membres du groupe de recherche pour supervision et résumé de son interview.
  4. Le psychanalyste chercheur rencontre l’ex patient pour une seconde interview non-structurée. Il aborde ensuite des sujets plus précis comme la relation thérapeute-patient, le symptôme, la signification personnelle du traitement, les événements de vie concomitants, l’évaluation globale du traitement par le patient, etc.
  5. Un membre de l’équipe de recherche interviewe l’ex analyste du patient
  6. Le groupe de recherche se réunit, examine le rapport de l’interviewer du patient, écoute 5 min. de l’enregistrement, réalise une première évaluation globale, écoute l’interviewer de l’analyste, recherche un consensus sur l’évaluation.
  7. Le groupe de recherche procède à une analyse approfondie des traitements qui font l’objet d’une évaluation négative.

 

Une présentation schématique des résultats

1°  77 % des patients ont qualifié leur état de « mauvais », avant leur thérapie ou psychanalyse (évaluation rétrospective), et 84% qualifient de « bon » leur état après le traitement. Les 16% restants disent leur état « moyen » (environ 11%) ou « mauvais » (environ 3%).

2° De très nombreux anciens patients (80%) ont mentionné des changements positifs concernant leur sentiment de bien-être (84%), leur croissance intérieure (85%) et leur vie relationnelle (79%).

3°  Entre 70 et 80% ont indiqué des changements positifs concernant la capacité de se confronter aux événements de la vie, l’estime de soi, l’humeur, ainsi que la satisfaction de leur propre vie et leur efficacité…

Soit dit en passant, l’avis des analystes était plus critique que celui de leurs anciens patients… Comme quoi, il est contraire à la vérité de penser que les analystes surestiment les effets de leur travail.

Les points suivants indiquent non seulement un bénéfice pour la personne, mais aussi pour la vie familiale, ainsi que des gains financiers indirects pour la société en général.

1°  Une décroissance significative du nombre de jours chômés et de jours d’hospitalisation.

2° Un accroissement de la créativité et de l’efficacité professionnelle.

3° Un passage significatif du chômage à l’emploi.

4°  Un accroissement des réactions empathiques vis-à-vis des enfants et une amélioration de la vie de couple.

5°  Un accroissement de la capacité à surmonter l’isolement social.

6° Une amélioration significative des personnes très perturbées.

Conclusion

Si, pour des raisons méthodologiques, la psychanalyse et les psychothérapies analytiques ne visent pas la guérison à courte vue, l’éradication rapide du symptôme et l’adaptation sociale à tout prix, on constate ici que, contrairement à ce qu’affirment leurs détracteurs, les affirmations concernant l’amélioration significative et stable du bien-être individuel, conjugal, familial et social des patients et analysants, même gravement perturbés, sont tout à fait justifiées.

Notons encore que l’examen approfondi des échecs indique la grande importance de l’empathie du praticien, de sa souplesse, de sa capacité à faire passer la spécificité du cas avant la référence à la théorie. Les auteurs concluent aussi à l’importance de pouvoir passer la main à un autre praticien lorsque l’empathie n’est pas au rendez-vous.

 

L’ÉVALUATION DE DEMAIN

Il convient donc de poursuivre, au cas par cas, les démarches d’évaluation qualitative qui sont pratiquées depuis toujours par les psychanalystes. Ceci au sein des groupes de discussion de cas, des supervisions et des contrôles. Ces méthodes d’évaluation ont porté leurs fruits : ce qui s’atteste dans les notables évolutions théoriques et techniques.

Par ailleurs, dans le siècle qui est le nôtre, marqué par un souci de la vérification quantitative, pour le meilleur et – parfois – pour le pire, il convient, à mon avis, de développer des évaluations où se mêlent le qualitatif et le quantitatif. Ceci est important pour le développement de pratiques de plus en plus adéquates au but fixé. Dans les institutions subsidiées par la communauté, cela me semble indispensable afin de faciliter le dialogue avec les pouvoirs subsidiants.

L’architecte et l’urbaniste sont assurément des artistes. Cela ne les dispense pas de faire appel au quantitatif, quand il le faut, comme il le faut, pour le développement de leur art et pour une plus grande satisfaction de ceux qui en bénéficient.

Néanmoins, ces évaluations devront éviter les écueils suivants :

  1. La rupture de la confidentialité et du secret professionnel (du côté du patient comme du côté du thérapeute et du psychanalyste).
  1. La tentation de la comparaison avec des groupes contrôles, sans traitement ou avec un pseudo-traitement. Ce schéma de recherche a été effectivement pratiqué dans un souci de rigueur scientifique inadéquat à son objet.
  1. La sélection de patients particulièrement répondants, ou encore mono-symptomatiques extrêmement rares et ne reflétant donc pas la réalité clinique quotidienne.
  1. La réduction du sujet à son symptôme et des effets positifs de la cure à la disparition de celui-ci. Autrement dit, il convient de prendre sérieusement en compte la grande complexité du sujet humain dont le symptôme n’est que la partie émergente. Sa disparition n’est pas signe de guérison. En effet, que tel sujet évite une hospitalisation est tantôt preuve d’un mieux aller, tantôt signe d’un manque total du sens de la réalité. Que tel autre sujet rate l’examen peut être une nouvelle mise en échec de sa volonté de réussir mais aussi une progression dans la prise de distance par rapport au désir des parents qui lui ont imposé ses études contre son gré. Autre exemple : décider de faire un enfant peut-être pour un homme un dépassement de son angoisse de l’irruption d’un rival dans le cœur de sa femme, ou au contraire l’indice d’une soumission à l’égard du désir de celle-ci, ou encore une adaptation aux normes implicites familiales ou de la communauté des amis, choix névrotique qui ne pouvait que le rendre malheureux. Dernier exemple, s’engager ouvertement dans une relation homosexuelle peut être pour certains le résultat d’un non-dépassement d’une angoisse pour le sexe opposé et pour d’autres le signe d’une autonomisation par rapport aux réactions familiales et sociales quant à ce choix d’objet minoritaire. Le choix des indices d’efficacité est donc une tâche pleine d’embûches. Il n’est pas sûr d’ailleurs qu’on puisse jamais totalement les éviter, ce qui justifie la plus grande prudence à conserver dans le choix de ses indices.
  1. Cinquième écueil à éviter : la transformation des indices de changement positif en normes valables pour tous. Qu’il s’agisse du passage du chômage au travail, de la vie solitaire à la vie sociale, de la mise en acte des pulsions agressives à leur sublimation, tous ces indices d’une possible amélioration risquent fort de devenir dans un second temps des normes imposable à tous.
  1. Un autre danger guette les cliniciens participant à la recherche: leur transformation en simples applicateurs d’un manuel, uniformisation requise par toute comparaison rigoureuse. En effet, regrouper des cliniciens et comparer des groupes de cliniciens supposent que tous les cliniciens d’un groupe aient la même pratique. Cela a amené certains chercheurs à élaborer des manuels de pratique, imposant une série d’interventions aux praticiens participant à la recherche et brisant non seulement leur créativité mais aussi leur adaptation au patient toujours tout à fait singulier qui les consulte. Que les praticiens suivent « consciencieusement leur manuel » est une mention qui revient souvent connotée positivement dans la récente  recherche de l’INSERM. Or, j’ai pu constater les effets parfois désastreux sur les patients de ces pratiques prescrites par le chercheur super-praticien et sur les praticiens aussi d’ailleurs réduits au rôle de simple exécutant. Certaines recherches introduisant de tels éléments dans le déroulement de la cure perdent toute valeur de représentativité des psychothérapies effectivement pratiquées.
  2. Toute autre perturbation négative de la relation psychothérapeutique comme, par exemple, la pression sur le thérapeute – se sachant observé –  qui l’amènerait à réussir à tout prix, pour brusquer le changement du patient. L’intervention du chercheur peut aussi exercer des pressions sur le patient – se sachant observé – pour qu’il soit un bon patient, avec les réactions négatives que ce genre de pressions peuvent entraîner. En ce sens les recherches après-coup, bien que moins valides sur le plan scientifique hors contexte, sont moins perturbantes sur le plan thérapeutique et donc plus adéquates à leur objet, autrement dit, réellement plus scientifiques.
  3. La non prise en compte du clinicien lui-même. Il arrive que le chercheur s’arroge tout pouvoir sur la recherche et ouverture des dossiers et questionnements, en se passant de l’avis du praticien sur le déroulement de la recherche ainsi que sur l’interprétation des résultats. Autrement dit, une telle recherche requière la co-construction de cette évaluation par les chercheurs et les cliniciens et, le cas échéant, par les pouvoirs subsidiants eux-mêmes.
  4. La nécessité de donner aussi la parole au patient. J’ai été à la fois surpris et peu étonné par les énormes réticences que manifestait un groupe de cliniciens à cet égard. Ces réticences peuvent se comprendre lorsque l’on sait les vicissitudes de l’amour, de l’agressivité et de la haine dans le cadre des relations psychothérapeutiques. Elles ne doivent pas étonner  non plus lorsque l’on sait que certains patients peuvent se sentir très satisfaits de leur nouvelle façon de vivre alors que leur famille ou leurs relations de travail trouvent qu’ils sont devenus tout à fait insupportables, voire ayant perdu tout sens de la réalité. Cela étant, il me semble difficile de faire l’impasse sur la participation des patients et des analysants eux-mêmes a cette évaluation. Ne sont-il pas eux-aussi bien placés pour évaluer le traitement dont ils ont bénéficié.
  5. Autre piège à éviter : celui de l’illusoire croyance dans l’équivalence entre le scientifique et le quantitatif ou la statistique. Les vrais psychologues scientifiques savent d’ailleurs fort bien combien il convient de considérer avec prudence les résultats qu’ils obtiennent, tant ceux-ci peuvent être dépendants, voire faussés, par les méthodes mises en place. Il savent aussi par ailleurs, combien leur subjectivité peut biaiser l’interprétation des résultats obtenus.
  6. Je clôturerai cette liste des difficultés et pièges à éviter en évoquant celui des illusoires croyances dans le tout quantifiable et dans l’existence d’une seule scientificité. Tout n’est pas quantifiable et évaluable en ce domaine des psychothérapies. En ce domaine plus qu’en tout autre, la quantification ne permet qu’une approche très relative des phénomènes que l’on veut cerner. J’ai pu constater que certains physiciens, ingénieurs ou mathématiciens savent bien l’inadéquation des méthodes de la nature aux sciences de l’homme et de la culture. Pour autant, il n’est pas question pour moi de passer d’une croyance à une autre : celle de la toute-puissance de l’intuition subjective. « Cela a fait du bien à mon patient, c’est évident » dit-on parfois. Cette autre croyance est, à mon avis,  tout aussi nocive à nos pratiques psychothérapeutiques que les deux précédentes.

 

Les études comparatives

Avant de conclure, il me faut encore évoquer un sujet difficile, plus contesté et plus contestable, un sujet qui fâche vu les enjeux de marché et de pouvoir qu’il véhicule : la comparaison des efficacités des diverses psychothérapies.

Un premier constat s’impose : les recherches quantitatives portant sur l’évaluation de l’efficacité des psychothérapies et centrées sur le symptôme, convergent à peu près toutes vers les mêmes résultats. La plupart des études (randomisées et contrôlées), des méta-analyses et des méta-méta-analyses réalisées depuis ces dernières décennies indiquent qu’il y a peu de différences dans les résultats obtenus parmi les psychothérapies dites « de bonne foi »[9] – qui sont définies dans la littérature comme des psychothérapies guidées par une structure théorique cohérente, amplement pratiquées depuis longtemps et qui ont des fondements pour la recherche[10] (les quatre courants généralement repris étant les psychothérapies cognitivo-comportementales, systémiques, psychanalytiques et centrées sur le client ou expérientielles).

Ceci peut être considéré comme correspondant à une équivalence rassurante entre les différentes méthodes, mais aussi comme une preuve de la grande difficulté de mettre au point une juste méthode de comparaison, une méthode dans laquelle toutes les différences ne viendraient pas à s’annuler.

Cette comparaison est notamment difficile, certains diront impossible, puisqu’elle suppose  que toutes les psychothérapies aient la même visée, les mêmes critères d’efficacité et les mêmes méthodes d’évaluation. Par ailleurs, on concevra aisément qu’il n’est pas scientifiquement recevable d’évaluer une méthode psychothérapeutique sur base des critères et méthodes d’une autre orientation.

Cette comparaison suppose aussi la participation harmonieuse des chercheurs des divers courants parvenant à mettre entre parenthèses leur désir – bien compréhensible et très partagé – de démontrer que leurs psychothérapies sont les meilleures.

Notons ici qu’il a été démontré que toute une série de travaux comparatifs témoignait de cette tendance à orienter les résultats dans le sens du paradigme du chercheur.

Cela étant, comme déjà dit, les premières recherches comparatives n’indiquaient pas de différences significatives entre les thérapies des diverses orientations. Puis vint le récent rapport de l’INSERM[11],qui a fâché beaucoup d’entre nous, puis le désaveu que lui a apporté le ministre qui l’avait commandé et son retrait du site du ministère qui en ont fâché beaucoup d’autres. Je voudrais en présenter ici quelques critiques qui dépassent les prises de positions partisanes.

Comme la plupart des lecteurs le savent, ce rapport a été présenté dans les médias comme une grande recherche comparative démontrant la supériorité des TCC concernant 16 troubles sur 17. Je dis bien qui est présentée par les médias et par certains de ses commentateurs, parce que lorsqu’on lit attentivement les conclusions des auteurs, les choses sont beaucoup moins simples : par exemple, pour les troubles à propos desquels une seule orientation présente des recherches, ils ne parlent pas de supériorité des TCC mais affirment que les TCC sont les seules à démontrer leur efficacité. Cela ne veut pas en effet dire que les autres le sont moins.

Ce qui est évident à la lecture de ce rapport, c’est que les TCC présentent le plus de recherches ayant les caractéristiques qui servirent à la sélection des recherches prises en compte. Si ceci témoigne d’un louable souci d’évaluation, il est loin d’être évident que l’orientation de ces recherches, notamment l’usage de DSM pour le diagnostic et le critère de disparition des symptômes comme critère d’efficacité, soit la plus pertinente. Plusieurs des auteurs du rapport mettent d’ailleurs eux-mêmes en question ce critère de sélection des recherches mais poursuivent ensuite sans tenir compte de leur propre remarque.

Une recherche comparative exigerait, à mon avis, une collaboration harmonieuse entre les tenants de divers paradigmes psychothérapeutiques. Cette collaboration a manifestement fait défaut dans la récente recherche de l’INSERM. C’est du moins ce que l’un des experts, le Dr. J.M. Thurin, a affirmé et fait connaître publiquement suite à la publication des conclusions du groupe de recherche ne tenant pas compte de ses remarques et critiques méthodologiques[12]. Celles-ci portaient notamment sur la « méta-méta analyse » qui compare diverses méta-analyses réalisées dans le cadre des trois orientations paradigmatiques.

On retiendra encore six critiques de ce rapport de l’INSERM.

  1. D’abord, ce rapport s’est limité aux résultats suivant un modèle global avant/après, sans prendre en compte les processus thérapeutiques, orientations de recherche qui sont pourtant généralement recommandés aujourd’hui.
  1. La sélection des recherches en fonction de critères tels que l’usage de la classification du DSM et des méthodologies de « l’Evidence basic médecine », peu adéquats en cette matière.
  1. En conséquence de quoi, ces recherches concernent principalement des patients très particuliers dont la pathologie se résume à la pathologie diagnostiquée au départ, sans trouble associé. Des patients extraordinairement « simples » sinon quasi inexistants dans la réalité clinique quotidienne.
  1. Les recherches sélectionnées concernent par ailleurs des traitements réalisés dans des conditions très particulières considérées comme nécessaires pour la validité interne de la recherche – mais qui ne reflètent que partiellement ou pas du tout la réalité clinique. Je rappelle notamment cet usage du manuel imposé au clinicien.
  1. La valorisation extrême des méta-analyses et des études de populations randomisées contrôlées, au détriment des études de cas et de processus. L’étude de Leuzinger n’a pu être évidemment prise en considération dans cette méta-analyse.
  1. Le biais méthodologique des méta-méta analyses réalisées : plus il y a de recherches existantes ou sélectionnées, plus le courrant dont relève ces recherches est assuré d’être considéré comme étant le plus efficace.

 

Il est intéressant de noter que, malgré ces biais méthodologiques, c’est dans le cadre de troubles extrêmement complexes et aux conséquences redoutables – les états-limite (troubles de la personnalité borderline) – que les psychothérapies psychanalytiques obtiennent leurs meilleurs résultats et la supériorité sur les autres orientations.

 

CONCLUSIONS

Remarquons pour conclure que J.M. Thurin, un des auteurs de ces critiques du rapport de l’INSERM, considère que cette expertise constitue néanmoins un premier pas en tant qu’état des lieux des recherches existantes et des écueils à éviter dans de futures recherches.

Pour ces recherches futures, il pense notamment aux recherches « naturalistiques » telles que celle de Leuzinger que nous avons parcourue il y a un instant et d’autres, comparatives, qui devraient se centrer non pas sur le trouble ou le symptôme mais sur le patient et devraient chercher à définir ce qui, chez une personne, fait qu’une approche sera plus indiquée qu’une autre, du moins à un moment donné et/ou pour un objectif particulier.

Pour ma part, je pense aussi que les psychothérapies analytiques ont tout à gagner à compléter par de telles recherches celles qu’elles pratiquent traditionnellement depuis plus d’un siècle sous la forme d’études de cas approfondies.

Je pense enfin que les divers paradigmes psychothérapeutiques auraient grand intérêt à dépasser leur guerre de religion, témoignant pour le grand public de leur difficulté à contenir leur agressivité, leur volonté d’emprise et surtout leur incapacité à écouter l’autre lorsqu’il pense autrement qu’eux. Ceci m’a été dit textuellement par un grand patron d’entreprise, sidéré par « la haine fratricide », disait-il, qui transparaissait dans certains débats télévisés opposant, en France, des tenants de la psychanalyse et du cognitivo-comportementalisme. L’avantage serait non seulement de perdre moins de temps et de crédit dans ces guerres stériles mais aussi de rendre possible des recherches communes visant à résoudre les problèmes d’inefficacité qui se posent à tous et à toutes quoi que chacun et chacune veuille bien en dire.

 

NOTES BIBLIOGRAPHIQUES

[1] Ce rapport est disponible sur le site du « Conseil supérieur d’hygiène » 2005 ou encore à l’adresse de l’auteur patrick.deneuter@psp.ucl.ac.be.

[2] Hampe M. (2000). Pluralismus der Erfarung und Einheit der Vernunft. In Die Erfahrung, die wir machen, sprechen gegen die Erfahrungen, die wir haben : Über Formen der Erfahrung in den Wissenschaften, ed. M. Hampe and M-S Lotter. Berlin, Duncker, Humblot, pp. 27-40.

[3] Holzhey H. (2001). Flug und Fall der Seele-Philosophische Reflexionen in anthropologischer Absicht. In Langzeit-Psychotherapie : Perspektiven für Therapeuten und Wissenschaftler, ed. Sturh et al. Stuttgart : Kohlhammer, 2001, pp. 17-38.

[4] Ladrière J., Les sciences humaines et le problème de la scientificité. Etudes philosophiques, n°2, 1978. Reprint in Florence J. et De Neuter P., Sciences et psychanalyse, De Boeck Université, 1988, pp. 9-26.

[5] Crommelinck M. (1995). Quand la trace des souvenirs se dévoile au fond d’une coupelle. A propos du réductionnisme et des neurosciences. Revue Philosophique de Louvain, 93, 140-175. Et Crommelinck M. (2000). Psychanalyse et épistémologie. In F. Martens (ed), Psychanalyse, que reste-t-il de nos amours ? Bruxelles : Editions Complexe, pp. 91-121.

[6]  Zarifian E., « Mesurer le psychisme : illusion ou réalité ? », conférence du 29 avril 2005 organisée par la Clinique « La Ramée ».

[7] Zarifian E., Des paradis plein la tête, Paris, Odile Jacob, 2000, ainsi que Le prix du bien-être, Paris, Odile Jacob, 1996.

[8] Leuzinger-Bohleber M. et coll. How to study the quality of psychoanalytic treatments and their long-term effects on patients well-being : a representative, multiperspective follow-up study . International Journal of Psychoanalysis, 2003, 84 :  263-290.

[9]  Cf : SMITH M.L. & GLASS G.V., Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies , American Psychologist, 1977, 32 : 752-760 ; SHAPIRO D.A. & SHAPIRO D.,  Meta-analysis of comparative therapy outcome studies : a replication and refinement, Psychological Bulletin, 1982, 92 : 3 ; SHAPIRO D.A. & SHAPIRO D., Comparative therapy outcome research : methodological implication of meta-analysis, Journal of Consulting Psychology, 1983, 51 : 42-53 ; GRISSOM R.J., The magic number. 7+2 : meta-meta-analysis of the probability of superior outcome in comparisons involving therapy, placebo, and control, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1996, 64 : 973-982 ; WAMPOLD B.E., MONDIN, MOODY M., STICH F., BENSON K., AHN H., A Meta-analysis of outcome studies comparing bonafide psychotherapies : empirically, « all must have prizes », Psychological Bulletin, 1997, 122 : 203-215 ; LUBORSKY L., ROSENTHAL R., DIGUER L. & al., The Dodo Bird Verdict is Alive and Well-mostly, Clinical Psychology and Science Practice, 2002, 9 : 2-12 ; MESSER S.B., Empirically Supported Treatments : Cautionary Notes, Medscape General Medicine Journal, 2002, www.medescap.com.

[10] WAMPOLD B.E., The Great Psychotherapy Debate : Models, Methods and Findings, London, 2001, Erlbaum.

[11]  Rapport de l’INSERM, Psychothérapies : Trois approches évaluées, Paris, Les Editions de l’INSERM, 2004.

[12]  Document largement diffusé sur le net notamment par le site psychothérapies..fr Le Dr. J.M. Thurin est psychiatre, psychothérapeute et psychanalyste, Président de l’Ecole de psychosomatique, et Vice-Président de l’International Society Psychiatry, Internet and Mental Health. Il fut membre de l’expertise collective Inserm : Evaluation des psychothérapies, 2004. Son adresse : jmthurin@internet-medical.com.. Plusieurs autres études critiques non passionnées ont été diffusées par le même canal et notamment celle de N. Duruz, F. Sauvagnat et J.-C. Maleval