Plan B3 chapitre III – Rétroactes & détails

Projet de loi insérant un chapitre III (base projet Demotte)

Avant-propos

Pour une approche économiquement responsable et scientifiquement fondée en matière de soins de santé et de santé mentale en particulier ( Médecine et Santé Mentale, Francis Martens)

Le domaine de la santé mentale en général et celui de la psychothérapie en particulier apparaît comme une nébuleuse. Il est bon de faire quelque lumière sur les réalités du terrain en y pointant des repères objectifs. D’autant plus que si l’ignorance politique semble ici la règle, c’est dû au faible impact de ce domaine sur le budget de la santé. Or, promouvoir une politique réaliste en matière de santé mentale constituerait sans doute la forme de prévention la plus efficace et la moins coûteuse en matière de santé tout court.

Pour ne pas céder aux pétitions de principe, passons sommairement en revue quelques données scientifiques issues de la sociologie, de l’épidémiologie, et de recherches expérimentales jamais remises en cause :

il existe une forte corrélation entre le nombre de consultations en psychiatrie et le degré de pauvreté et de destruction du lien social

vu leur impact sur la fonction immunitaire, le stress et la dépression favorisent le déclenchement et le développement de nombre de maladies tant exogènes qu’endogènes

ils s’insèrent souvent dans des schémas de causalité circulaire : par exemple, la dépression peut favoriser l’éclosion de cancers lesquels deviennent eux-mêmes facteurs de dépression

la dépression est statistiquement corrélée en premier avec la solitude, en second avec le chômage, cause lui-même de destruction du lien social et de solitude

selon l’OMS, la dépression est en passe de devenir la deuxième cause d’invalidité au monde après les maladies cardio-vasculaires

d’après la littérature médicale, le meilleur traitement connu de la dépression consiste en une association de pharmacothérapie et de psychothérapie

depuis plus d’un demi-siècle, des milliers d’études expérimentales en double aveugle mettent en évidence une efficacité de 33% en moyenne de l’effet dit «placebo» — tous types de pathologie et tous types d’intervention thérapeutique confondus (de la psychothérapie à la chirurgie, sans oublier les molécules)

pour des raisons idéologiques, ces résultats – parmi les mieux documentés en médecine – ne sont pas pris en compte par le modèle dominant. Ils n’ont pourtant rien d’une anecdote. Ils indiquent scientifiquement que, dans toute intervention soignante, une part énorme de l’efficacité thérapeutique est à attribuer à des facteurs non spécifiques : à la relation soignante, à l’intelligibilité des soins et de la situation, à la sécurité ressentie, à la confiance dans la compétence des intervenants, à la non-violence des interventions, au confort et à la bienveillance proposés par l’institution soignante

dans cette perspective, la qualité de l’hôtellerie hospitalière, la disponibilité et le nombre du personnel infirmier est au aussi importante que la compétence en matière d’imagerie médicale.

Cette facette non valorisée bien qu’efficace de la prise en charge thérapeutique n’est pas dépensière. Son coût s’avère sans commune mesure avec celui d’actes onéreux et intrusifs, relevant parfois plus d’un souci managérial de rentabilisation de l’hôpital que d’une réelle exigence diagnostique ou thérapeutique. En outre, la non prise en compte des facteurs de guérison atypiques relevant de l’effet «placebo» (latin : je plairai), peut causer un effet «nocebo» (je nuirai) susceptible de compromettre, d’annuler ou d’inverser l’effet d’actes techno-médicaux en principe adéquats. Cela peut tuer.

En privilégiant l’aspect relationnel de la dimension soignante, la relation psychothérapeutique systématise la prise en compte des facteurs mis en lumière par l’«effet placebo». S’adressant à la personne totale, elle s’avère le complément nécessaire de la techno-médecine des organes. L’une comme l’autre nous sauve quelquefois la vie. L’impact tant préventif que curatif des psychothérapies et leur peu de coût intrinsèque en font un agent déterminant d’économies budgétaires. Déjà de ce seul point de vue, il importerait de privilégier le renforcement du cadre des Services de Santé Mentale et des Services de Psychiatrie et de Psychologie des hôpitaux. Il faut préciser ici que les études de médecine ne forment ni à la psychologie, ni à la psychothérapie. De par l’aspect clinique soutenu de l’enseignement et des stages, elles débouchent sur la profession de médecin. Les études de psychologie ne forment pas non plus à la psychothérapie, elles ouvrent seulement sur une culture générale en matière de psychologie. Ne comportant aucune initiation soutenue à quelque pratique que ce soit, elles ne débouchent sur aucune profession en particulier. Il faut savoir que les stages – déjà insuffisants par le passé – ont été réduits par «Bologne» à leur plus simple expression. Pour les psychologues, la formation vient après le diplôme et par de multiples chemins.

La profession de psychothérapeute, de son côté, s’étaye sur divers cursus et compléments d’études mais n’en résulte pas directement. Elle est le fruit de formations personnelles auxquelles s’astreignent psychiatres, psychologues, médecins, travailleurs sociaux, etc. Ces formations se déroulent dans le cadre de troisièmes cycles universitaires ou d’instituts privés qui mettent l’accent sur la pratique supervisée et le trajet thérapeutique personnel — aucune psychothérapie ne se réduisant à une technique. La maturation personnelle du thérapeute apparaissant essentielle, la profession s’appuie forcément moins sur des cursus que sur des parcours de vie. Il est capital pour le législateur de protéger cette spécificité en se montrant à la fois très souple quant à la pluralité des chemins et d’une exigence radicale quant à la qualité des formations.

La prise en compte de la santé mentale – indissociable de la santé sociale et de la santé tout court – ne peut être le fruit que d’une approche interdisciplinaire et d’une perspective politique globale. La création d’un Conseil Supérieur de la Santé Mentale, organisé dans le cadre de l’AR 78 sur l’exercice des professions de la santé, est une priorité. Par-delà tout corporatisme, il devrait réunir les acteurs multiples du terrain réel : psychothérapeutes, médecins généralistes, psychologues, psychiatres, travailleurs sociaux, éducateurs, orthopédagogues, personnel infirmier, représentants du monde de l’enseignement, de la justice, de la police, etc. Vu la spécificité de la profession de psychothérapeute, vu la diversité bénéfique des chemins qui y mènent et vu son impact sur les économies en matière de santé, un Conseil Supérieur de la Psychothérapie, devrait être mis en place lui aussi. Les psychologues cliniciens quant à eux bénéficient déjà de la Commission Nationale des Psychologues et de son instance déontologique. Ils auraient évidemment leur place au Conseil Supérieur de la Santé Mentale.

Exposé des motifs (départ du projet Demotte)

La santé mentale signifie plus que la santé. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la santé est « un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».

L’OMS a souligné la nécessité d’encadrer les professions et les prestations de la santé mentale.

Elle confirme qu’il existe donc un problème de santé mentale et voit en la dépression la seconde cause d’invalidité à travers le monde d’ici 2020.

Dans cette perspective, la santé mentale d’une personne ou d’un groupe ne se réduit pas à l’absence de troubles psychiatriques ou de souffrance psychique. Elle touche plus fondamentalement une certaine qualité de vie intérieure, relationnelle et sociale, propre à chaque individu et liée à son contexte.

C’est un équilibre à trouver, un équilibre fragile entre soi et soi-même, entre soi et les autres, entre passé et futur, entre déceptions et désirs, un équilibre qui n’est jamais acquis, un équilibre en perpétuel devenir.

Depuis des années maintenant, la médecine contemporaine sait que l’on peut être malade sans souffrir, que l’on peut souffrir sans être malade ou plus exactement, souffrir d’autre chose que d’une maladie. Mais aussi, que nombreux individus aspirent à une meilleure connaissance d’eux-mêmes. Une connaissance pouvant ainsi éviter parfois des problématiques psychiques plus importantes. Une conception de l’individu ne se limitant plus uniquement à la santé mentale mais aussi à l’aide dans l’accompagnement à la personne.

La santé mentale comporte trois dimensions : la santé mentale positive qui recouvre l’épanouissement personnel, la détresse psychologique réactionnelle qui correspond aux situations éprouvantes et aux difficultés existentielles, et les troubles psychiatriques qui se réfèrent à des classifications diagnostiques renvoyant à des critères, à des actions thérapeutiques ciblées et qui correspondent à des troubles de durée variable plus ou moins sévères et handicapants.

L’OMS confirme qu’il existe donc un problème de santé mentale et voit en la dépression la seconde cause d’invalidité à travers le monde d’ici 2020.

Il est donc important de favoriser l’accès aux praticiens de la santé mentale et ce avant l’installation de troubles. A cet effet, le métier de psychothérapeute répond à cet aspect de la prise en charge en se situant dans la relation d’aide à la personne. Un accompagnement qui peut éviter l’apparition de troubles et donc de traitements plus conséquents.

Il est inutile de rappeler que de plus en plus de personnes qui souffrent de troubles psychiques doivent être accompagnées, certains actes préventifs étant nécessaires, tandis que d’autres doivent être traitées. Ces traitements, cet accompagnement doivent dispensés par des prestataires de soins adéquats.

Nous le voyons la santé mentale s’étend ainsi des champs primaires au tertiaires.

Plus que tout autre domaine de la santé, elle recouvre à la fois la dimension individuelle et une dimension sociétale majeures.

L’accroissement de la demande faite aux acteurs impliqués dans la santé mentale, dans l’aide à la personne s’observe depuis plusieurs années par une prévalence élevée des troubles, par l’impact des conditions socioéconomiques, par le changement global de la représentation de la santé mentale et nous ne pouvons malheureusement que le constaté par l’augmentation d’une certaine violence parfois dans le quotidien liée aux événements dramatiques tels que les attentats.

Il convient encore d’être attentif à l’aspect éthique. Un traitement psychique n’est pas prescrit comme cela s’est vu dans les régimes totalitaires visant au conditionnement de la personne.

Les pratiques relatives au psychisme ont pour point de départ la demande de la personne et il est fondamental que celle-ci puisse choisir son psychothérapeute et son orientation.

Pour ce faire, il s’agit de séparer le bon grain de l’ivraie en écartant des professionnels de la santé mentale, de l’aide à la personne des charlatans de toutes natures. Le charlatan étant celui qui n’a pas un cursus de formation reconnue, correspondant à son titre.

Il est donc important de reconnaitre les professionnels qui jouent aujourd’hui un rôle majeur dans le domaine de la santé tout en assurant aux personnes une qualité de soins, de la relation d’aide.

Ce champs de la santé mentale est complexe parce que très diversifié. Les professionnels de la santé mentale, de l’aide à la personne vont du psychiatre au psychologue (dont les diplômes sont reconnus) mais aussi aux psychothérapeutes dont nous signalons qu’il s’agit d’un métier et qu’il serait sans aucun important d’en protéger le titre.

Le dispensateur de soins doit disposer d’une autonomie totale et doit savoir qu’il en assume la responsabilité.

Chacun devant être responsable de son domaine tout en respectant celui des autres disciplines et ne peut manquer de collaborer.

Tout praticien d’une profession des soins de santé à la responsabilité de renvoyer la personne vers un autre prestataire de soins compétent en la matière lorsque le problème nécessite une intervention qui exède son propre domaine de compétence.

Le projet en tant que tel.

Le projet vise à reconnaître un chapitre III permettant ainsi la reconnaissance des praticiens oeuvrant dans ce domaine qu’est la santé mentale balayant un grand nombre de situations des plus simples aux plus complexes.

La santé mentale est donc, par cette démarche, identifiée comme un champ, à part entière de la Santé d’où la nécessité de créer un chapitre III.

Toute personne peut librement choisir parmi les professionnels de la santé mentale agréés, son praticien. Mais aussi que le praticien consulté dans le domaine de la santé mentale porte la responsabilité d’orienter son patient, la personne, en cas de nécessité, vers un autre praticien.

Le projet prévoit l’interdiction pour les personnes qui ne répondent pas aux conditions qu’il impose, d’exercer une profession de la santé mentale. Un objectif essentiel de ce texte est de garantir aux patients des soins, une relation d’aide de qualité, fournis par des praticiens formés à cet effet.

Le projet établit la liste des trois catégories de profession de la santé mentale qui sont reconnues comme telles et dont les praticiens sont habilités à exercer de façon autonome :

  • Les professions médicales c’est-à-dire de reconnaitre les spécialistes de la santé mentale que sont les psychiatres, les neuro-psychiatres et les pédopsychiatres
  • Les professions de psychologie clinique porteuses d’un diplôme reconnu en la matière donné au niveau universitaire
  • La profession de psychothérapie dont les praticiens doivent répondre aux conditions suivantes 

Pour l’heure, la psychothérapie englobe une quantité de courants différents. La proposition de loi prévoit de reconnaitre quatre courants différents, mais il convient de suivre l’évolution de cette matière.

1. Etre titulaire d’un diplôme :

  • des professions médicales citées ci-dessus
  • de psychologues cliniciens
  • d’un diplôme donnant lieu à une reconnaissance comme assistant en santé mental
  • D’un diplôme figurant sur la liste à établir par le Roi, à conditions que ces personnes aient une formation théorique complémentaire dont le contenu est fixé par le Roi et organisé par une université ou une Haute Ecole

2. Avoir suivi une formation conforme au programme d’une association agréée par le Roi ou d’un troisième cycle universitaire reconnu dans le domaine de la santé mentale. Des conditions sont imposées quant à la durée et l’intensité de cette formation.

Il est à rappeler qu’à l’instar d’autres Etats, la Belgique reconnait la compétence de l’enseignement supérieur pour organiser les formations et ne réserve donc pas celles-ci uniquement aux universités.

L’une des craintes émises par les doyens consiste en ce que la formation est élargie à d’autres acteurs. Cependant, nous partons du principe de la valorisation des acquis. Il n’est donc pas rare de voir des cursus de formation hybride, débuté en haute école, l’enseignement est poursuivi et conclu en université avec nombre de dispenses. Cette valorisation des acquis serait prise en compte dans l’accès au à la formation de la psychothérapie au niveau des pré-requis.

3. Après avis du Conseil, la Ministre agrée des associations de psychothérapeutes et /ou les institutions habilitées à les former. Ces associations de psychothérapeutes agréent leurs membres pour autant qu’ils remplissent les conditions requises (formation initiale, stage, formation continuée, …)

Avoir été reconnu par une association professionnelle agrées comme apte à l’exercice autonome de la profession de psychothérapeute laquelle s’assure de l’accomplissement d’une psychothérapie personnelle à visée didactique ou de l’expérience approfondie à titre personnel de la méthodologie mise en jeu.

Le projet prévoit la modification du conseil fédéral de la santé mentale.

Il a pour mission :

  • de donner au Ministre des avis en toutes matières relatives à la santé mentale
  • d’assurer une collaboration efficace entre les praticiens de la santé mentale

de proposer au Roi des principes généraux de déontologie communs à l’ensemble des professions de la santé mentale

Le conseil serait composé de différents collèges représentant une des catégories de praticiens habilités à exercer de façon autonome.

Afin de garantir cette représentativité au sein du collège des psychothérapeutes, dont la composition sera par nature plus variée que celle des autres collèges, il est prévu d’y créer des cellules en fonction des disciplines.

Chaque collège aura pour missions de donner un avis au Ministre sur les demandes d’agrément, de suspendre ou de retirer lesdits agréments ou de subordonner leur maintien à l’acceptation de l’intéressé de limitations qu’il lui impose lorsqu’il est établi que ledit professionnel ou praticien ne réunit plus les aptitudes pour poursuivre l’exercice de sa profession

D’assurer le contrôle du respect des règles de déontologie fixées par le Roi.

La possibilité est donnée au Roi de reconnaitre de nouvelles professions de la santé mentale et, si besoin, d’augmenter le nombre de personnes par collèges ou de créer un nouveau collège.

Enfin, comme les organisations professionnelles de psychothérapeutes jouent un rôle important dans le cadre de ce projet, il est prévu que le Roi peut agréer après avis du conseil fédéral celles d’entres-elles qui répondent aux moins aux critères suivants :

  • Être constituée sous la forme d’une personne morale sans but lucratif (ASBL)
  • Participer à un réseau international d’associations ayant un objet social similaire
  • Offrir tant du point de vue de son fonctionnement que de ses objectifs et de ses membres, des garanties déontologiques et éthiques

Ces critères sont destinés à assurer le sérieux, la qualité et la pérennité des instances reconnues.

Définitions (source : ex-avant- projet Demotte)

« l’exercice de la psychologie clinique » : l’accomplissement habituel d’actes autonomes qui ont pour but : la prévention, l’accueil, l’écoute, l’information, le dépistage, l’établissement du diagnostic psychologique, l’évaluation, l’orientation, l’accompagnement, la guidance, de personnes consultant, à titre individuel ou dans un cadre institutionnel, à propos d’une situation nécessitant le soutien ou l’éclairage psychologique par une tierce personne formée à cet effet ;

« l’exercice de la psychothérapie » : l’accomplissement habituel d’actes autonomes qui ont pour but, l’analyse de la demande, l’établissement du diagnostic psychothérapeutique et la mise en place d’un cadre et d’une relation psychothérapeutique en vue d’accompagner, de traiter ou de diminuer les souffrances psychiques ou psychosomatiques chez des personnes ou des groupes, et ce par l’application cohérente et systématique d’un ensemble de moyens et de techniques psychothérapeutiques qui entrent dans le cadre théorique spécifique d’une orientation clairement précisée au patient.

 

FD